新年特別企画、「山内先生語録☆」スペシャル企画をお届けいたします！！
うっ・・・！と、耳に痛いフレーズもあるかもしれませんが、
山内先生から皆様へ、愛にあふれたメッセージです☆
心して受け止めてください<(_ _)>
☆「指示待ちロボット」になっていませんか？
⇒『体温38.5℃、血圧178／98mmHg。呼吸困難の訴えがありました。』
・・・・・
これでは指示待ちロボットと同じ。もしくは報告をするだけの伝書鳩・・・
もっと、多くの観察と気づき、そして判断をしているはずです。
でも、記録に残っていなければ・・・
見ていない・気が付いていないということになってしまいます。
では、私たちはどのように考えて、整理をしていけばよいのでしょうか？
大切なことは、
①無意識に行っているアセスメントを可視化する！
そして
②伝わるように言語化する！！
この2点です☆
まず①無意識に行っているアセスメントを可視化する！
無意識に行っているアセスメントは、実に多いのです。
しかし、「～がある」という情報は目立ちますが、「～がない」「（通常と比較して）変化がない」ということは
重要なアセスメントながら、意識上にあがっていない事があります。
何気なく道を歩いているときも、皆さんは周囲を観察していますよね。
え？していませんか？
そうでなければ、前から奇抜な恰好をした方が通り過ぎたとき「え？？」って
振り向きませんよ～＼(゜ロ＼)(／ロ゜)／
ただ、通常は予測している風景から逸脱していないから「見ている」という
ことが、皆さんの意識にあがっていないだけなのです。
訪問の場面でも、多くの情報をアセスメントしています。
例えば・・・
Aさんが新聞を読んでいる姿を見ることで、
「生活に困るような視力の障害はないようだ」 というアセスメントを
していますし、
Bさんが快活に30分間おしゃべりを楽しまれていたら
「しゃべることの支障になるような呼吸状態の乱れはなさそうだ。
笑顔いっぱいで、良いことがあったのかな❤？」などなど、
ね？見ていますよね。
しかし、これを、「著変なし」の一言で終えてしまったらいかがでしょう？
何と比較をしてどうだったのかがわかりませんし、
何を観察したから「変わりがない」と判断をしたのかもわかりません。
・・・これでは、非常にもったいない・・・
変化があったことだけを記録として残しても、「通常」が表記されていなければ
本当のところはわかりません。
また、微細な記録がその方らしさを見出すヒントになることもありますよね。
特に「生活のアセスメント」は、意識をしてみることで多くの情報を得ることが
できますよ☆
②伝わるように言語化する
実は、
看護の実践を積むほどに、「反射的に行動」に移せるので難しい(-.-)と
言われています。
自分の中では当たり前に考えて行動したことを、他者に正しく伝わるように
残すことは至難の業・・・。
でも経験豊かな方の頭の中こそ、重要ですよね☆
さぁ、がんばりましょう！！
「伝えてなんぼ」 ×
「正しく伝わった」 ゴール！！
特に抜けやすいものは、「主語」と「単位」です。
主語が抜けている文章は、何を言いたいのか伝わりませんし、
単位が抜けている文章は事故のもとです。
文章を書き終わった後、もう一度違う目線で読み直す習慣をつけると
「うわ！なんだかわかりにくい表現だ」や、
うっかりの誤変換にも気が付くことができますよ☆
☆おまけ☆
＜うーん、伝わりにくい？記録の一例＞
（実際の記録から抜粋。個人が分からないよう加工しました）
皆さんには、どのように伝わりましたか？情報に過不足はありませんか？
①「活気あり。顔色良好。会話中、湿性咳嗽あり。呼吸苦なし。
肺雑音なし。左肺雑air入り弱い。」
②「SSから戻られた後も機嫌悪い。
少ししんどいと話されるも、ベッド柵から足を出したり、
左にはめているミトンを外そうとしている。」
③「7日KOT-。腹部マッサージ。笑顔＋。」
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